病历书写不标准和病历假造、篡改的确定

  病历内容不真实是描绘病历内容未能照实反映患者病况及治疗状况的一种客观状况的用语。形成病历内容不真实现象的原因许多，有修正病历不标准的原因，有书写病历不仔细、不精确的原因，有书写者的知道、了解、书面表达能力缺点原因，也有假造、篡改病历内容等原因。

  有争议的病历内容与患者健康状况（症状、体征）、机体目标、查看成果、治疗活动等客观事实不一致，可确定为该病历内容不真实。

  他人代签名、相关联的内容与病历中其他文件内容存在对立的，可确定为该病历内容不真实。

  病历内容不真实，包含病历全部内容不真实、部分不真实、详细文件不真实、某一个文件中某一部分不线、病历书写不标准的确定

  病历书写不标准是指病历书写的时刻、编制格局、内容等不符合法令、法规、规章的规则，影响患者病况、治疗活动复原，然后影响患者疾病诊治的景象。

  病历书写不标准不宜简略以《病历书写根本标准》《电子病历使用办理标准（试行）》中的规则加以确定。《病历书写根本标准》《电子病历使用办理标准（试行）》等标准性文件是国家卫生健康委员会所属部分为标准医疗机构书写病历行为而公布的技术标准，归于办理性文件，意图是标准病历书写，进步病历质量，保证医疗质量和安全。

  病历具有以下（1）且一起存在（2）（3）（4）（5）（6）中的任一项，可确定病历假造、篡改：

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